21世纪经济报道记者 李致鸿 北京报道 电影《我不是药神》获得强烈的社会反响后，近年来，“特药险”开始“走红”。对于众多肿瘤患者而言，抗癌特药尤其是国外的新特药，价格高昂、买不到、用不到，是治疗过程中难以回避的问题。“特药险”在一定程度上解决了消费者“用药难”、“用药贵”的问题，也推动了商业健康保险参与健康产业链整合。

　　所谓“特药险”，主要是指为医保外特药（特药指治疗重特大疾病需要使用的一些费用较高、疗效确切且无其他治疗方案可替代的特殊治疗药品，主要包括抗癌所需的靶向药物、免疫药物等）提供费用保障的一类新型健康保险。

　　21世纪经济报道保险课题组选取近期上市的乐城全球特药险（海南版）2021版、乐城全球特药险（全国版）2021版进行测评。哪些消费者需要“特药险”？选择“特药险”应该关注哪些方面？惠民保险中的“特药”责任够用吗？

　　值得一提的是，近期推出的“北京普惠健康保”将特药范围扩大到100种，涵盖25种国内惠民常用抗癌和地产药品以及75种海南自由贸易港博鳌乐城国际医疗机构可提供的特殊药品，与乐城特药险合作，是海南自贸港政策外溢合作、跨省合作制度创新的一个率先案例。

　　海南版升级为既往症可保按比例赔付

　　2020年8月2日，乐城全球特药险（海南版）正式开启投保通道；同年11月11日，乐城全球特药险（全国版）正式上线。截至2021年5月末，乐城全球特药险全国参保人数已超170万人，在已产生赔付的案例中，预估满期赔付最高可获赔55万元。

　　对于乐城全球特药险（海南版）2021版，21世纪经济报道保险课题组从药品数量、覆盖人群、健康服务三个维度进行测评，药品数量方面从去年的70种增加到100种，包括75种海外特药和25种国内社保外特药，其中覆盖癌种，由去年35种增加到42种。今年共计有41家国内外药企参与药品供给。

　　覆盖人群方面，由既往症可保不可赔升级为既往症可保可赔，比如若肺癌患者投保后因其他病症需要赔付，具体病症不是由既往症引起的，可以正常赔付；如果具体病症是由既往症引起的，则按比例赔付，这是今年的重要突破。

　　健康服务方面，增加全球化健康管理服务内容，在去年的8种基础服务上，再增加8项升级服务，包括全球找药服务、患者招募服务、癌症基因检测服务、重大疾病早筛、质子重离子就医直通车、图文问诊、海外二次诊疗和紧急救援服务。

　　从上述三个维度看，乐城全球特药险（全国版）2021版在包含境外癌症特药基础上，新增境内癌症特药及境外特定医疗器械的保障。其中，境外特药的药品保障种类从49种提升至75种，另外新增境内特药25种，境外特定医疗器械10种。此外，也配套了专属的健康管理服务。

　　值得一提的是，在首次新增的10种特定医疗器械，比如CI-1600-04人工耳蜗植入体、OPTIMIZER Smart 植入式心脏收缩力调节器、注射用软骨再生胶原蛋白填充材料等，整体上是国际上使用率高、疗效好或创新研发的医疗器械。

　　乐城全球特药险（海南版）2021版价格29元，最高获赔100万元；乐城全球特药险（全国版）2021版价格最低39元起，最高获赔200万元。

　　对比来看，乐城全球特药险（海南版）2021版虽然暂无境外特定医疗器械的保障，但既往症可保可赔，价格也更为便宜。

　　乐城全球特药险（海南版）2021版由中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司、中国人寿财产保险股份有限公司海南省分公司、中国人民财产保险股份有限公司海南省分公司、太平人寿保险有限公司海南分公司、华安财产保险股份有限公司海南分公司共同承保。海南省户籍人员、海南省身份证持有人、海南省当地基本医疗保险参保人及其直系亲属均可参保乐城全球特药险（海南版）2021版，无参保年龄限制。

　　乐城全球特药险（全国版）2021版由太平人寿保险有限公司承保。中国大陆居住的所有国籍人士均可参保乐城全球特药险（全国版）2021版。首次投保年龄为出生满28日至60周岁，非首次投保年龄不超过99周岁。

　　北京工商大学保险研究中心副秘书长宋占军认为，现有保险产品中死亡特药保障，基本都是已经在中国境内上市的特药，海南自贸港可以优先获得未在中国境内上市的药，这也是乐城全球特药险的优势之一。

　　近年来，海南在保险领域创新颇多。今年以来，《关于金融支持海南全面深化改革开放的意见》、《关于支持海南自由贸易港建设放宽市场准入若干特别措施的意见》等政策落地，为保险业在海南的创新发展进一步创造了条件。

　　惠民保险引入特定高额药品责任

　　根据银保监会等13部委联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，力争到2025年，健康险市场规模超过2万亿元；力争到2025年，为参保人积累6万亿元养老保险责任准备金。

　　对于近年来特药险的发展趋势，普华永道中国金融行业管理咨询合伙人周瑾表示，特药险是近几年来健康险领域的一种产品及业务模式的创新，一方面针对客户关注的一些特定疾病，提供医保外特药的保障覆盖，最典型的是针对癌症治疗的靶向药物和免疫药物等，是面向客户特定需求的产品创新；另一方面，这一创新整合了中介机构、直保公司、再保公司、以及健康管理的TPA企业的生态，试图寻求多方共赢的模式。

　　但周瑾也指出，虽然这两年来市面上的特药险不断推出，但从产品条款、保障范围以及服务内容来看，并非是其他类型保险产品领域的简单抄袭，还是带有很多的差异化竞争要素的，因此也能够丰富消费者的多元化选择。尤其是引入了不同的互联网中介平台以及TPA机构来设计相应的业务模式，使得该业务也具备一定的护城河，某种程度上可以避免同业的简单复制和恶意竞争。

　　针对肿瘤患者等群体“用药难”、“用药贵”的问题，我国正在推出多项措施解决。

　　目前，涉及癌症保障的保险产品主要有三种：一是普通医疗险，对于罹患重疾（包括癌症）后治疗费用报销上限较一般疾病更高；二是癌症医疗险或重疾医疗险，罹患癌症或其他重疾后的治疗费用予以报销，通常会设置限额；三是癌症专项药品补偿险，保障约定药品购买成本，通常需要满足一定条件。

　　近年来，实现“爆发式”增长的惠民保险中重要的一项责任便是特药，多数惠民保险对这类责任提供0免赔服务，市场对这类服务需求迫切。

　　复旦大学泛海国际金融学院保险创新与投资研究中心发布《城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，特定高额药品责任是惠民保险的一大特色，特定高额药品责任覆盖前十大疾病为乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤、肝癌、肺癌、白血病、淋巴瘤、卵巢癌、骨巨细胞瘤、多发性骨髓瘤，且特定高额药品种类繁多，针对同一类疾病包含多种治疗药品，产品责任与高发重疾较好吻合。

　　另据镁信健康联合中再寿险发布的《2020年特药责任理赔报告》，自2018年镁信首次与保险公司合作推出含有特药责任的保险至今，总计为超过2000万保单持有人提供服务；相较之下，2020年惠民保险爆发式增长对健康管理服务公司的引流更高效，截至2021年1月，惠民保险为镁信健康带来2000万单的保单服务。

　　值得一提的是，“北京普惠健康保”与乐城特药险合作是海南自贸港政策外溢合作、跨省合作制度创新的一个率先案例。21世纪经济报道保险课题组对比其他城市的惠民保险，“北京普惠健康保”将特药范围扩大到100种，涵盖25种国内惠民常用抗癌和地产药品以及75种海南自由贸易港博鳌乐城国际医疗机构可提供的特殊药品，适用于肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、白血病、甲状腺癌等36种重大疾病。

　　据了解，消费者在国内医保定点医疗机构购买的国内特药，可在“北京普惠健康保”的保险责任内报销，北京市19家指定药店可以提供药品直付和送药上门等服务。消费者如需使用75种海外特药，可以在博鳌恒大国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医学中心乐城分院购买。

　　（工行网站特约作者：李致鸿）

　　文章来源：21世纪经济报道